Медицинский справочник
Главная страница | Добавить статью | Поиск | RSS

Здравствуйте, Guest

Поиск:

БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!
ПОИСК СРЕДСТВ ЛЕЧЕНИЯ:
Google- аптека
Энциклопедия врача » Травматология и ортопедия » Разное » Посттравматическая нестабильность коленного сустава

Энциклопедия врача рекомендует:

Посттравматическая нестабильность коленного сустава


ЗАДАТЬ ВОПРОС ДОКТОРУ

ПОМОЩЬ СТУДЕНТАМ


|Версия для печати|

посттравматической нестабильности коленного суставаПри разработке методов устранения посттравматической нестабильности коленного сустава важна правильная диагностика, для чего первостепенную значимость приобретает удобная для клиники патогенетическая классификация. В настоящее время имеюшиеся классификации не могут в достаточной степени обсепечить хирургов для полного понимания процессов контроля за коленным суставом (Медведева Н. И., Серых Л. Т., 1984; Мякотина Л. И., 1986; Комогорцев И. Е., Клименко Г. С, 1988; Mojes F. R., Мс. Ginniss G. Н., 1985; Haupt P. R., Busjng С. М, Duspiva W., 1986).

Причины этого в том, что клинические проявления известных повреждений в области коленного сустава весьма разнообразны и зависят от многрочисленных факторов: числа и сочетаний травмированных анатомических структур; времени, прошедшего после травмы; состояния сухожильно- мышечного аппарата области сустава; наличия в нем изменений деструктивно-дистрофического характера; во-вторых, с тем, что для существующих классификаций характерна односторонность подхода к оценке сложных структурно-функциональных нарушений травмированного сустава.

Так, классификация повреждений сустава, основывающаяся на времени, прошедшем после травмы (свежие, несвежие, застарелые), ориентирует хирурга на зависимость изменений в суставе только от их давности. Однако у многих больных, чаще спортсменов, даже при серьезных повреждениях связок, мышц и внутрисуставных образований и значительных сроках после травмы, клинические  проявления бывают невыраженными, патология выявляется лишь при тщательном обследовании пациентов. Это свидетельствует о больших компенсаторных возможностях и адаптированности всех тканей коленного сустава, особенно окружающих его мышц, у тренированных пациентов. У других больных, чаще женщин и лиц пожилого возраста, неустойчивость после травмы появляется довольно быстро. Они отмечают ее наличие даже при ходьбе. Это привело нас к выводу, что время, прошедшее после травмы, не может являться основополагающим фактором для постановки диагноза и выработки тактики лечения.

Классификация не учитывает патологии, имевшейся в суставе до травмы, компенсаторных возможностей организма. Примером может служить свежий разрыв связок коленного сустава, в котором был выраженный деструктивно-дистрофический процесс — артроз. В этом случае избираемая тактика хирурга должна существенным образом меняться в плане предоперационной подготовки, а также выбора способа операции и ряда других вопросов.

Ниже приведены сведения по остеосинтезу переломов надколенника:

Этиология и механогенез

■ Чаще всего как следствие прямых силовых воздействий, напр., при падении на согнутый коленный сустав.
■ Часто сочетается с повреждением кожи.
■ Внезапное сгибание коленного сустава при напряженной четырехглавой мышце.
Переломы надколенника (поперечные или отрывные)
являются тракционными переломами, т.к. фрагменты
расходятся из-за тяги четырехглавой мышцы.

Показания

■ Открытые переломы.
■ Отрывы верхнего и нижнего полюса надколенника.
■ Все поперечные, многофрагментарные и оскольчатые переломы.
■ Продольные переломы со смещением.

Противопоказания

■ Переломы без смещения (консервативное лечение).
■ Отсутствие разрыва капсулы и повреждения разгиба- тельного аппарата.
■ Общепринятые противопоказания к оперативному лечению.

Диагностика

■ Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика.
■ Клиническое обследование: повреждение кожи, гематома и боль при надавливании на надколенник, болезненное ограничение движений, выпадение активного разгибания, при разрыве капсульносвязочного аппарата коленного сустава пальпаторно определяемый диастаз между фрагментами надколенника, гемартроз.
■ Рентгенологическое обследование: передне-задняя и боковая рентгенография коленного сустава, тангенциальная рентгенография надколенника (как дополнение).
■ При необходимости артроскопия для оценки повреждения хряща в бедренно-пателлярном сочленении, опорожнение гемартроза, исключение интраартику- лярных сопутствующих повреждений.
Внимание: недооценка простых ушибов коленного сустава при двух или многофрагментарных переломах надколенника. В сомнительных случаях рентгенография с противоположной стороны.

Объяснение
■ Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3.
■ Высокий процент инфицирования раны из-за тонкого слоя мягких тканей, прежде всего при открытых переломах.
■ Расшатывание или повреждение имплантата.
■ Формирование ложного сустава или повторного перелома.
■ Развитие ретропателлярного артроза при инконгру- ентности поверхностей сустава или из-за повреждения ретропателлярного хряща.

Предоперационная подготовка
 
■ Бритье соответствующей конечности.
■ Натощак в день операции.
В операционной
■ Интубационный наркоз или регионарная анестезия.
■ Положение: на спине с разогнутой конечностью, кровоостанавливающий жгут.
■ Обработка кожи и обкладывание операционного поля (чаще всего комплектом для конечностей).
■ У операционного стола: оператор со стороны соответствующей конечности, 1-й ассистент напротив, операционная сестра со стороны ножного конца, ЭОП сбоку на соответствующей стороне.
■ Рекомендуется профилактика инфекции (напр., однократное внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®).

Операция
Длительность операции: 20—45 мин.

Методы
■ Спицами Киршнера и натягивающей проволочной
петлей

■ Остеосинтез натягивающей проволочной петлей с компрессирующими винтами
■ Остеосинтез винтами.
■ Частичное удаление надколенника при осколочных переломах дорзальной поверхности сустава.
Выбор метода
■ Дислоцированные продольные переломы: винтовой остеосинтез с двумя поперечными спонгиозными винтами.
■ Поперечные, многофрагментарные и оскольчатые переломы: натягивающей проволочной петлей, при необходимости со стягивающими винтами или спицами Киршнера.
■ Отрыв нижнего полюса надколенника: спонгиозные винты с натягивающей проволочной петлей.

Оперативный доступ

Дугообразный доступ Текстора
Остеосинтез двойной натягивающей проволочной петлей

■ Обнажить линию перелома, исследовать поверхности сустава, ликвидировать гемартроз.
■ Репозиция перелома и фиксация отломков одним или двумя репозиционными щипцами.
■ Контроль задней поверхности надколенника.
■ В пункционную канюлю с большим просветом ввести краниально первую проволоку и провести ее через сухожилие четырехглавой мышцы, каудально, таким же образом через сухожилие надколенника (Внимание: оба плеча проволоки должны располагаться над надколенником, но не сбоку).

Боковое завязывание концов проволоки с постепенным ее подтягиванием.

■ Вторую проволоку провести центрально в виде восьмерки и завязать.
■ Проверить стабильность коленного сустава при движении.
■ ЭОП-контроль в 2-х проекциях для исследования положения проволоки и конгруентности поверхностей сустава.
■ Ушивание капсулы сустава (напр., Dexon® или Vicryl®2—0).
■ Интраартикулярное и подкожное дренирование.
■ Ушивание раны.

Остеосинтез спицами Киршнера с натягивающей проволочной петлей

■ Обнажить линию перелома и выполнить репозицию, как описано выше.
■ Через оба фрагмента провести 2 паралелльные спицы 1,6 или 1,8 мм. Концы спиц согнуть, вокруг них над надколенником провести проволочный серкляж и завязать под контролем стабильности репозиции.
Выступающие концы спиц укоротить и утопить в мягкие ткани.
■ Дальнейший ход операции как описано выше.
Послеоперационное лечение
■ Раннее функциональное послеоперационное лечение: начинать активные и пассивные двигательные упражнения при стабильном остеосинтезе с 1 послеоперационного дня, разработка четырехглавой мышцы.
■ Удалить дренажи через 24—48 часов.
■ Профилактика тромбозов малыми дозами гепарина на период стационарного лечения.
■ Частичная нагрузка после заживления раны.
■ Снять швы на 12—14 день.
■ Рентгенологичекий контроль: в день операции, перед выпиской, через 6 и 12 недель.
■ Выписка из стационара после заживления раны и достаточной мобилизации.
Реабилитация
■ Полная нагрузка через 6 недель.
■ Удаление металлоконструкций через 6— 12 месяцев.

Осложнения и их лечение

■ Инфекция: местное лечение раны, по показаниям раскрытие раны и ее обработка, антибактериальная терапия.
■ Расшатывание или повреждение имплантата: при расхождении фрагментов свыше 3 мм реостеосиитез.
■ Ложный сустав: при отсутствии жалоб лечение не требуется, в противном случае, по показаниям, частичное удаление надколенника.

Особенности

При нестабильном остеосинтезе запирающая коррекция или гипсовый тутор на 6—8 недель (Внимание: неблагоприятно для функции коленного сустава).

см. также Травмы коленного сустава

Популярное:

Энциклопедия врача - это интересно:

idoktor.info


Добавьте свой комментарий:


При использовании материалов размещённых на сайте www.idoktor.info, активная ссылка на источник обязательна. Вся информация, используемая на данном сайте, представлена исключительно в ознакомительных и научных целях и не преследует никакой коммерческой выгоды, способствуя быстрейшему разъяснению вопросов в медицинской сфере. 18+ Данный сайт может содержать информацию, не предназначенную для лиц младше 18 лет.
Яндекс цитирования Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика