Медицинский справочник
Главная страница | Добавить статью | Поиск | RSS

Здравствуйте, Guest

Поиск:

БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!
ПОИСК СРЕДСТВ ЛЕЧЕНИЯ:
Google- аптека

Энциклопедия врача рекомендует:


Паранеопластические симптомы


ЗАДАТЬ ВОПРОС ДОКТОРУ

ПОМОЩЬ СТУДЕНТАМ


|Версия для печати|

 Опорные/патогенетические симптомы онкологической патологии:

  1. Факт наличия опухолевого образования.
  2. Местные симптомы:
    • нарушение функции органа
    • болевые ощущения;
    • патологические выделения.
  3. Общие симптомы:
    • симптом общей интоксикации;
    • паранеопластические симптомы.
  4. Симптомы осложнений и метастазирования.

Паранеопластические симптомы

Паранеопластические симптомы (ПНС) - это опосредованные клинические признаки, опухолевых заболеваний, проявляющиеся со стороны определенных органов и тканей и возникающие в результате каких-либо биохимических, гормональных, иммунологических или наследственных нарушений. Вполне понятно, что такое определение симптомов является условным. Тем не менее, они дают важные в практическом отношении "маркеры" или информацию, позволяющие выйти на более своевременную и даже раннюю диагностику. В ряде случаев они могут проявляться задолго до клинически проявляемой опухоли.

Знание ПНС важно для врачей всех специальностей, поскольку опухоли различных локализаций на определенных этапах до появления местной симптоматики могут проявляться неспецифическими признаками, ошибочно трактующимися как самостоятельные заболевания кожи, суставов, почек и т.д. Это, с одной стороны, может вести к неоправданной терапии, а с другой - к задержке онкологического поиска и запоздалому распознаванию опухоли.

Паранеоплазии нельзя объяснить прямым проявлением злокачественной опухоли или ее метастазов. Они чрезвычайно разнообразны и в одних случаях обусловлены глубокими биохимическими нарушениями, свойственными выраженным формам рака, в других они являются результатом аутоиммунных реакций, гормональных сдвигов, возникающих уже на ранних этапах развития опухоли. Паранеопластические симптомы встречаются с частотой 10-15 % у больных с онкопатологией и часто являются первыми признаками заболевания.

В 70-х годах прошлого века были высказаны предположения о критериях ПНС:

  1. Онкопатология и ПНС должны появляться в одно время, выраженность их течения не должна существенно отличаться;
  2. Отдаленные кожные проявления должны быть специфичными по отношению к опухоли, вызвавшей их;
  3. Редко связаны с распространенностью опухолевого процесса;
  4. ПС и онкопатология должны быть патофизиологически связаны.

Эти критерии остаются достоверными и в настоящее время, но следует учитывать, что онкологический процесс не всегда поддаётся диагностике рутинными методами и функционирование опухолевой ткани может проявляться задолго до её детекции.

Существует несколько гипотез относительно патогенеза ПНС:

  1. Биохимическая. Опухолевая ткань представляет собой "ловушку" для метаболитов (азота, глюкозы, липидов, витаминов и т.д.). Длительное её функционирование изменяет биохимический обмен в организме, истощая ресурсы здоровых тканей и их функциональную активность.
  2. Иммунная. Сходство антигенов опухоли и здоровых тканей вызывает реакцию гуморального и клеточного иммунитета, способствуя развитию аутоиммунных сдвигов.
  3. Гормональная. Опухолевые клетки вырабатывают биологически активные вещества и гормоны, что ослабляет чувствительность тканей-мишеней к гормональному воздействию и приводит к расстройству эндокринной регуляции.
  4. Генетическая. Известно более 200 наследственных синдромов, предрасполагающих к развитию неопластических процессов.

Классификация паранеопластических симптомов.

Единой классификации ПС не существует. Классификация паранеопластических симптомов (Ю.И. Лорие, А.Е. Вермель, И.В. Поддубная, 1972 г.):

  1. Обменно-эндокринные нарушения (гипертрофическая остеоартропатия, гиперкальциемия, гиперурикемия, Acantosis nigricans, карциноидный синдром, гиперфибриногенемия, криофибриногенемия, синдром Иценко-Кушинга, гипогликемия, повышенная экскреция АДГ);
  2. Сосудистые/эндотелиальные расстройства (мигрирующий тромбофлебит, тромбоэндокардит);
  3. Вторичные аутоиммунные и аллергические синдромы (дерматомиозит, склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит Хашимото, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит, нефротический синдром, крапивница, анафилактический шок);
  4. Поражение ЦНС и нейромускулярные нарушения (психозы, деменция, синдром Итона-Ламберта, острая демиелинизация коры головного или спинного мозга, периферическая сенсорная или сенсорно-моторная нейропатия);
  5. Прочие (выпотной перикардит, целиакия).

Многие ревматологические заболевания связаны с повышенным риском развития онкопатологии. В то же время, неопластические процессы часто манифестируют как проявления ревматологических болезней. Поэтому, при обследовании таких пациентов следует придерживаться принципов онкологической настороженности.

Паранеопластические синдромы являются результатом наличия опухоли, но не находятся в прямой зависимости от объёма опухоли и количества метастазов.

Патогенетические факторы паранеопластических расстройств:

 

  1. Гуморальные факторы. Опухоли могут нарушать функции других органов и систем путем эктопической продукции биологически активных веществ. Например, гиперкальциемия при злокачественных процессах может быть результатом эктопической продукции протеина, подобного паратиреоидному гормону (чаще при опухолях почек, карциноме легких). Клинические проявления эффектов паратиреоид-подобного протеина неотличимы от действия паратиреоидного гормона, уровень костной резорбции коррелирует с уровнем гиперкальциемии. С уменьшением массы опухоли концентрация кальция снижается. Паратиреоид-подобный протеин может индуцировать опухолевую прогрессию и метастазирование.
  2. Аутоантитела. Иммунная система вырабатывает антитела под действием антигенов опухоли. Пример: к p53 (anti-p53), онкопротеинам (anti-HER2/neu), ассоциированным с пролиферацией антигенам (anti-cyclin), онконевральным белкам.

Хронология возникновения ПНС по отношению к появлению локальных симптомов первичной опухоли может быть различной. В одних случаях ПНС предшествуют местным симптомам опухоли, в других - появляются одновременно с ними и, наконец, могут возникать уже после верификации опухолевого процесса. Наибольшие трудности возникают в тех ситуациях, когда различные ПНС (лихорадка, кожные поражения, тромбофлебиты) предшествуют местным проявлениям опухолевого роста и трактуются как самостоятельные заболевания или синдромы, служащие поводом для назначения соответствующего лечения. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев ПНС резистентны к лечению (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты, антикоагулянты и др.) и склонны к рецидивированию (рецидивирующая узловая эритема, мигрирующие тромбофлебиты). В то же время ПНС могут ослабляться или вовсе исчезать на фоне лечения опухоли (хирургическое удаление, химиотерапия) и появляться вновь при рецидиве опухоли или ее метастазировании. Возможно сочетание нескольких ПНС с различными клинико-лабораторными проявлениями, что усложняет диагностику и своевременное распознавание опухоли.

Дерматомиозит. Полимиозит.

Системное заболевание с преимущественным поражением скелетной и гладкой мускулатуры с нарушением её двигательной функции и кожными проявлениями.

Симметричная слабость мышц таза и верхнего плечевого пояса, передних сгибателей шеи, прогрессирует в течение нескольких недель или месяцев, может быть поражение дыхательной мускулатуры, мышц глотки, пищевода.

Кожные проявления заболевания следующего характера:

  • гелиотропная сыпь на верхних веках;
  • периорбитальный отёк;
  • эритема на лице, шее, зоне декольте;
  • папулезные, буллёзные, петехиальные высыпания;
  • телеангиэктазии;
  • очаги пигментации и депигментации, гиперкератоза;
  • сквамозный эритематозный дерматит на тыльной поверхности кистей, в большей степени над пястно-фаланговыми и проксимальными фаланговыми суставами (симптом Готтрона);
  • горизонтальные линии на латеральной и ладонной поверхности пальцев и кистей (руки механика);
  • подкожные кальцинаты;
  • фоточувствительность.

У 30 % пациентов с дерматомиозитом и полимиозитом в последующем диагностируют рак. Из них большему числу диагноз онкопатологии выставляется после развития дерматомиозита. Самые распространенные локализации злокачественных процессов - яичники, легкие, поджелудочная железа, желудок, ободочная кишка и неходжкинская лимфома.

Среди пациентов с полимиозитом около 15 % имеют онкопатологию (неходжкинская лимфома, рак легкого, мочевого пузыря).

Вероятность развития рака наиболее высока в первые три года после постановки диагноза. Группа риска - мужчины старше 50 лет (более 70 %).

Панникулит (синдром Вебера-Крисчена)

Рецидивирующее воспалительное заболевание подкожной жировой клетчатки. Клиническая картина: появление болезненных узелков в подкожной жировой клетчатке, кожа над ними гиперемирована; может протекать с повышением температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, полиартралгиями, в периферической крови: лейкоцитоз, эозинофилия, ускоренное СОЭ. Чаще поражаются конечности. В течение нескольких недель уплотнения спонтанно исчезают и через некоторое время рецидивируют.

Считается, что у 5-10% больных панникулитом имеет место опухолевое заболевание. Опухоль-ассоциированный панникулит встречается при раке поджелудочной железы

Ревматоидный артрит

Хроническое системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением периферических (синовиальных) суставов, в первую очередь кистей и стоп, по типу симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита.

Чаще ассоциирован с лимфопролиферативными заболеваниями (лимфомы, миеломная болезнь, лейкозы), раком легкого, желудочно-кишечного тракта, простаты.

Системная красная волчанка

Пациенты с системной красной волчанкой имеют высокий риск развития неходжкинской лимфомы, гепатоцеллюлярного рака, рака легкого, молочной железы, гонад.

Волчаночноподобный синдром

Клинические проявления включают плеврит, пневмонит, перикардит, полиартрит, могут выявляться антинуклеарные антитела. Ассоциирован с лимфомой Ходжкина, множественной миеломой, опухолями легкого, ободочной кишки, молочной железы, яичников, яичек. Синдром Рейно и серозиты чаще встречаются при аденокарциноме яичника.

Синдром Шегрена

Системное аутоиммунное заболевание, которое характеризуется лимфоплазмоклеточной инфильтрацией экзокринных желез, преимущественно слюнных и слезных, с последующей их деструкцией.

Ассоциирован с лимфопролиферативными заболеваниями (риск развития неходжкинской лимфомы выше в 44 раза). Период между диагностированием синдрома Шегрена и развитием неходжкинской лимфомы - от 4 до 12 лет. В сыворотке крови определяется повышение уровня моноклональных иммуноглобулинов и криоглобулинов.

Системная склеродермия (ССД)

Аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные проявления которого связаны с ишемией и фиброзом органов и тканей. Этиология заболевания неизвестна. Считается, что ССД развивается под влиянием некоторых экзогенных факторов у людей с определенными генетическими нарушениями. К экзогенным факторам, способным индуцировать развитие ССД, относятся ретровирусы (в первую очередь цитомегаловирусы), кварцевая и каменноугольная пыль, органические растворители, винилхлорид, некоторые лекарственные средства (блеомицин и ряд других препаратов, применяемых для химиотерапии). Патогенез ССД представляет собой сочетание многих факторов, среди которых ключевую роль играют иммунная активация, повреждение сосудистого эндотелия и повышение синтетической функции фибробластов. Выраженность каждого из указанных факторов патогенеза различается у отдельных больных.

Как системное заболевание ССД характеризуется одновременным поражением кожи, сосудов, костно-мышечной системы и внутренних органов, включая сердце, легкие, почки и желудочно-кишечный тракт. В дебюте ССД до появления специфичных признаков заболевания часто наблюдаются конституциональные проявления: потеря веса, субфебрильная лихорадка, слабость.

Выделяют две основные клинические формы ССД - лимитированную и диффузную. Лимитированная форма характеризуется следующими признаками: синдром Рейно в течение многих лет предшествует появлению других признаков заболевания; поражение кожи ограничивается областью лица и дистальных отделов конечностей; позднее развитие легочной гипертензии с/без интерстициального фиброза легких; высокая частота выявления антицентромерных антител (у 70-80% больных); дилатация капилляров без значительных аваскулярных участков.

Диффузная форма имеет свои особенности: развитие кожных изменений в течение первого года после появления синдрома Рейно; вовлечение кожи всех отделов конечностей и туловища; пальпаторное выявление трения сухожилий; раннее развитие интерстициального фиброза легких, поражения ЖКТ, почек и миокарда; расширение и редукция капилляров; антитела к топоизомеразе-1 (Scl-70) и РНК-полимеразам.

Установлена корреляция между наличием системной склеродермии и развитием злокачественной опухоли. У пациентов с ССД высока вероятность развития в будущем рака легкого - 5%; кожи - 4%; печени - 3%; гемобластозов - 2%; рака молочной железы и яичников. Риск развития онкопатологии выше у пациентов с диффузной формой (рак молочной железы, мочевого пузыря, легких).

Эритромелалгия

Редкий вазомоторный невроз конечностей. Встречается преимущественно у мужчин среднего возраста. Патологический процесс начинается с появления пароксизмальных болей в кистях и стопах, нередко невыносимых. Боли обычно усиливаются при опускании конечностей, их напряжении и в жаркое время года. Облегчение наступает (вплоть до полного исчезновения болей) при поднятии конечностей и на холоде. Длительность болевых пароксизмов составляет от нескольких минут до многих часов. Значительно позже на коже возникают отечные, тестоватой консистенции очаги розово-красного цвета, который затем постепенно переходит в пурпурно-красный. Кожа в очагах на ощупь горячая. Поражение может быть, как одно-, так и двухсторонним, симметричным и нет. Заболевание может сопровождаться выраженным гипергидрозом, дистрофией ногтей или койлонихией.

У 20 % больных диагностируется миелопролиферативный процесс. Симптомы могут предшествовать развитию заболевания в среднем на 2,5 года.

Опухоль-ассоциированная остеомаляция

Редкий синдром, который характеризуется гипофосфатемией, гиперфосфатурией, гиповитаминозом D и остеомаляцией. Все биохимические и клинические проявления исчезают после удаления опухоли. Вероятная этиология - гормональный фактор, секретируемый клетками опухоли, который увеличивает транспорт фосфатов в канальцах почек.

Синдром паранеопластического полиартрита

Обычно развивается у пациентов старше 65 лет, имеет острое начало. Поражение суставов (чаще нижних конечностей) носит асимметричный характер. Ревматоидный фактор не определяется. У 80 % женщин с этим синдромом диагностируется рак молочной железы.

Артропатия Жако

Прогрессирующее безболезненное неэрозивное деформирующее поражение мелких суставов верхних конечностей. Является начальным проявлением карциномы лёгкого.

Гипертрофическая остеоартропатия

Проявляется: изменением пальцев; периоститом; полиартралгией. Изменение пальцев проявляется деформацией по типу "барабанных палочек" и утолщением и уплотнением ногтей "часовые стекла". Клиническая картина периостита: боли в области крупных суставов, локальная гиперемия и гипертермия, припухлость, которые могут проходить при придании возвышенного положения конечности. Рентгенологически обнаруживаются периостальные наложения вокруг диафизов.

В патогенезе паранеопластической гипертрофической остеоартропатии обсуждается роль остеобластстимулирующих агентов и других факторов, продуцируемых опухолью.

Чаще всего встречается при немелкоклеточном раке легкого. Деформация пальцев развивается при аденокарциноме легкого и мезотелиоме плевры. Другие злокачественные опухоли: назофарингеальный рак, метастазы рака почки, тимома, лейомиома пищевода, остеогенная саркома, фибросаркома.

Ревматическая полимиалгия

Характеризуется болями в проксимальных отделах плечевого и тазового пояса, отсутствием поражения суставов, лихорадкой, значительным увеличением СОЭ. Указанная патология встречается исключительно у пожилых и стариков, поэтому, прежде чем трактовать ревматическую полимиалгию как самостоятельное заболевание, необходимо провести тщательный онкологический поиск.

Паранеопластические проявления при лимфопролиферативных процессах

У 4 % взрослых первыми проявлениями лейкоза являются суставной синдром, который проявляется симметричным или мигрирующим полиартритом; оссалгии, боль в спину по типу радикулопатии. Суставные проявления являются результатом лейкемической инфильтрации синовиальной оболочки, геморрагий в сустав или периартикулярные ткани.

Литература:

     

  1. Клиническая ревматология (руководство для практикующих врачей)/под редакцией чл.-корр. РАМН профессора В.И. Мазурова. - СПб.: ООО "Издательство Фолиант", 2001. - 416 с.
  2. Дедкова Е.М,. Рабен А.С. Паранеопластические заболевания. - М., "Медицина", 1977, 136 с.
  3. Деревянкин Ю.С., Терещенко Ю.А. Паранеопластические синдромы. Красноярск, 2003.
  4. Черенков В.Г. Клиническая онкология. Руководство для студентов и врачей. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. - 384 с.
  5. Дворецкий Л.И. Паранеопластические синдромы. Consilium medicum. Том 03, № 3, 2003.
  6. Ronen Marmur, Lawrence Kagen. Cancer-associated neuromusculoskeletal syndromes. Recognizing the rheumatic-neoplastic connection. Postgraduate medicine, 2002, vol. 111, № 4.
  7. Joanne Valeriano. Malignancy and Rheumatic Disease. Cancer Control Journal, vol. 4, № 3.
  8. M. A. Hamidou, S. Derenne, M. A. P. Audrain1, J. M. Berthelot, A. Boumalassa and J. Y. Grolleau. Prevalence of rheumatic manifestations and antineutrophil cytoplasmic antibodies in haematological malignancies. A prospective study. Rheumatology 2000; 39: 417-420.
  9. Sharon Chambers, David Isenberg. Malignancy and Rheumatic Disease - A Real Association? The Journal of Rheumatology, 2005, № 10.
  10. M Abu-Shakra, D Buskila, M Ehrenfeld, K Conrad, Y Shoenfeld. Cancer and autoimmunity: autoimmune and rheumatic features in patients with malignancies. Annals of the Rheumatic Diseases 2001; 60:433-441.

Популярное:

Энциклопедия врача - это интересно:

idoktor.info


Добавьте свой комментарий:


При использовании материалов размещённых на сайте www.idoktor.info, активная ссылка на источник обязательна. Вся информация, используемая на данном сайте, представлена исключительно в ознакомительных и научных целях и не преследует никакой коммерческой выгоды, способствуя быстрейшему разъяснению вопросов в медицинской сфере. 18+ Данный сайт может содержать информацию, не предназначенную для лиц младше 18 лет.
Яндекс цитирования Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика