Медицинский справочник
Главная страница | Добавить статью | Поиск | RSS

Здравствуйте, Guest

Поиск:

БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!
ПОИСК СРЕДСТВ ЛЕЧЕНИЯ:
Google- аптека

Энциклопедия врача рекомендует:


История болезни по терапии


ЗАДАТЬ ВОПРОС ДОКТОРУ

ПОМОЩЬ СТУДЕНТАМ


|Версия для печати|

Клинический диагноз: ИБС: острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда; гипертоническая болезнь III ст., риск IV, ожирение II ст; СН IIА

I. Паспортная часть:

Ф.И.О.: Х Х Х

Дата поступления: 27.02.2004 г.

Пол: женский

Возраст: 44 г., дата рождения: Х.Х.19Х г.

Профессия и место работы: кондуктор, Автопарк №Х

Место жительства: г. Х, ул. Х, д.Х- кв.Х

Диагноз при поступлении: ИБС: острый переднебоковой инфаркт миокарда;

фон. диагноз: Гипертоническая болезнь III ст., риск IV, ожирение II ст.

Клинический диагноз: ИБС: острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда;

фон. диагноз: Гипертоническая болезнь III ст., риск IV, ожирение II ст. Осложнения: СН IIА

II. Жалобы при поступлении: на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут (некупирующиеся нитроглицерином); общую слабость; чувство нехватки воздуха, страха смерти; головную боль; повышенное потоотделение.

III. Anamnesis morbi: В течение длительного времени (около 10 лет) страдает гипертонической болезнью (отмечает эпизоды головных болей, головокружения, мелькания «мушек перед глазами», быструю утомляемость), с максимальными подъемами систолического АД до 220 мм рт.ст. Регулярного лечения не проводилось. Ранее проявлений ИБС не было. В течение последней недели стала отмечать боли за грудиной продолжительностью около 1 мин. Боли возникали после физической нагрузки и исчезали в покое самостоятельно, нитроглицерин и аналогичные препараты больная с целью купирования приступов не принимала. 27.02.2004 г. в 12.00 больная находилась на работе, в состоянии покоя (физических и эмоциональных нагрузок не было) появились давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, длительностью более 30 мин, слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головная боль, повысилось потоотделение. Коллегами была вызвана бригада скорой мед. помощи. Больную с диагнозом ИБС: острый инфаркт миокарда доставили в приемное отделение КГБ №20, где она была осмотрена врачом-кардиологом и госпитализирована с диагнозом «ИБС: острый переднебоковой инфаркт миокарда».

IV. Anamnesis vitae: родилась в селе Х Х района Х края, Х.Х.19Х г., доношенным ребенком, в полной семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Закончила 8 классов средней образовательной школы с. Х. С 1977 года обучалась в торговом училище г. Х по специальности «товаровед». С 1977 г проживает в г. Х. С 1981-1989 год работала в магазине продавцом, с 1989-1997 зав.отделом. С 1998 года работает в автопарке № Х кондуктором. Материально-бытовые условия в детстве и на данный момент удовлетворительные. На свежем воздухе бывает редко, ведет малоподвижный образ жизни.

Перенесенные ранее заболевания: с 1994 г. – гипертоническая болезнь. Туберкулез, венерические, онкологические, нервные, психические, детские инфекционные заболевания, эпилепсию, глистные инвазии, гепатит, травмы отрицает.

Перенесенные ранее операции: -

Гинекологический анамнез: количество беременностей – 5, родов – 2, аборты – 3 (медицинские) менструальный цикл – 28 дней, менструации регулярно, дата последней – 10.02.04 г.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает.

Анамнез ВТЭ: со дня госпитализации (27.02.04 г.) на больничном листе.

Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови не было.

Семейный анамнез: замужем, 2 детей.

Вредные привычки: не курит, алкогольсодержащими напитками не злоупотребляет.

Трудовой анамнез: на работе умеренные физические нагрузки (работает сидя).

Наследственность: не отягощена.

V. Status preasens:

Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, ориентирование во времени и месте не нарушено. Внимание концентрирует нормально. Ассоциативные процессы не нарушены. Поведение, настроение, критика – адекватны обстановке.  Положение активное, выражение лица осмысленное, осанка нормальная. Телосложение: конституциональный тип – нормостенический. Температура тела – 37,2°С, рост – 160 см, вес - 80 кг.

Индекс Кетле = вec/pост(м2) = 80/1,602 » 31,3 (избыточная масса тела: N = 23-25)

Кожные покровы: цвет нормальный (розовый), напряжение и эластичность несколько снижены. Слизистые оболочки розовые, язык обложен по спинке белым налетом. Подкожно-жировая клетчатка излишне развита, толщина кожной складки на уровне пупка – 5 см. Отеков нет.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные, кубитальные не пальпируются.

Степень развития мускулатуры нормальная, тонус несколько понижен, болезненности при пальпации нет. Костная система: деформаций, искривлений нет, болезненности при пальпации и покалачивании нет. Суставы нормальной конфигурации, движения возможны в полном объеме во всех суставах, болезненности при пальпации и пассивных движениях нет.

Нервная система: обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, координация движений не нарушена.

Органы дыхания.

Дыхание через нос не затруднено; голос нормальный. Тип дыхания – грудной. Дыхание ровное,  ЧДД – 18 в минуту. Форма грудной клетки нормальная, грудная клетка симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков нормальная ~ 1 см., положение лопаток нормальное. 

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. Трение плевры на ощупь не определяется.

Данные сравнительной перкуссии: на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук.

Данные топографической перкуссии: Высота стояния верхушки правого легкого спереди ~ 3,5 см выше ключицы, сзади – остистый отросток VII шейного позвонка, левого - спереди ~ 3,5 см выше ключицы, сзади – остистый отросток VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа ~ 5 см, слева ~ 5см.

Нижние границы легких:

Опознавательные линии

Справа

Слева

L.parasternalis

V межреберье

-

L.mediaclavicularis

VI ребро

-

L.axillaris anterior

VII ребро

VII ребро

L.axillaris media

VIII ребро

VIII ребро

L.axillaris posterior

IX ребро

IX ребро

L.scapularis

X ребро

X ребро

L.paravertebralis

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких при вдохе, с обеих сторон:

Опознавательные линии

Справа

Слева

L.mediaclavicularis

3 см

-

L.axillaris media

4 см

4 см

L.scapularis

3 см

3 см

Пространство Траубе сохранено.

Данные аускультации: над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония: в симметричных участках грудной клетки над легочной тканью звук проводиться слабо с одинаковой силой.

Органы кровообращения.

Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации: сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок расположен в V межреберье слева на l.mediaclavicularis, положительный, ослабленный, локализованный (ширина ~ 1 см), низкий. Шумы при пальпации в области сердца не определяются.

Данные перкуссии: границы относительной тупости сердца: правая граница – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница – в V межреберье на 1 см кнутри от l.mediaclavicularis, верхняя граница ~ на уровне третьего ребра. Границы абсолютной тупости сердца: правая – левый край грудины, левая – на l.mediaclavicularis, верхняя – IV ребро.

Поперечник относительной тупости сердца – 3 + 8 = 11 см, конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка ~ 5 см.

Данные аускультации: тоны сердца ритмичные, приглушенные; I тон ослаблен,  II тон более громкий, выслушиваются III тон («ритм галопа»), шумов нет. Ритм сердца нормальный.

Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные нормальной формы. Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота - 105 ударов в минуту, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует. Двойные тоны Траубе и шум Виноградова-Дюрозье над бедренной артерией не выслушиваются.

Набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо, отрицательный, при аускультации шум волчка отсутствует.

Артериальное давление (лежа): правая рука - 140/90 мм рт.ст., левая рука - 140/90 мм рт.ст.

Органы пищеварения.

Губы, розовой окраски, углы симметричны. Полость рта: слизистая розовая, влажная, высыпаний нет. Язык розовый, влажный, обложен по спинке белым налетом. Слизистая мягкого, твердого нёба, зева розовой окраски. Глотка имеет нормальный цвет слизистой, влажная, гладкая. Миндалины нормальных размеров, припухлости, налета нет.

Живот нормальной формы, симметричен, грыжевые выпячивания не обнаруживаются. Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены. Отмечается избыточное развитие подкожной жировой клетчатки. Окружность живота ~ 100 см.

При поверхностной пальпации: брюшная стенка мягкая, безболезненная, расхождения прямых мышц живота, грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Данные глубокой пальпации: пальпация безболезненна, каких-либо отклонений не выявлено.

При перкуссии живота слышен тимпанический звук. При аускультации кишечника выслушивается урчание, шума трения брюшины нет. Аппендикулярные симптомы отрицательные.

Печень и селезенка: видимого увеличения и пульсации печени нет. При пальпации печени: нижний край не выступает из под реберной дуги, гладкий, безболезненный, мягковатой консистенции. Границы печени по Курлову: 9-8-7 см

Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом и с. Ортнера - отрицательные.

Селезенка не пальпируется. При перкуссии размеры: длинник ~ 7 см, поперечник ~ 5 см.

Органы мочевыделительной системы.

При осмотре поясничная область без изменений. Пальпация почек по Боткину, Образцову безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации и перкуссии мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание произвольное, свободное и безболезненное. Суточный диурез ~ 1,5 л.

Органы эндокринной системы.

Щитовидная железа не увеличена, болезненности при пальпации нет, подвижна, мягкой консистенции. Молочные железы без патологических изменений. Общий вид больной соответствует возрасту и полу. 

VI. Представление о больном:

В картине заболевания можно выделить следующие синдромы:

-  болевой синдром - status anginosus: на момент поступления жалобы на интенсивные: боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, в покое, боли не купируются нитроглицерином;

- гипертензионны синдром: головные боли, головокружение, мелькание «мушек перед глазами», быстрая утомляемость, повышение САД до 220 мм рт.ст., ЭКГ признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.

- синдром изменений на ЭКГ: патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V2-V6 – что свидетельствует об острой стадии переднебокового инфаркта миокарда.

Также можно отметить факторы риска у больной: артериальная гипертензия, избыточная масса тела, гиподинамия, стрессовые ситуации.

На основании вышеперечисленного можно сформулировать предварительный диагноз: ИБС: острый переднебоковой инфаркт миокарда; фон. диагноз: гипертоническая болезнь III ст., риск IV, ожирение II ст.

 

План обследования:

1. Развернутый анализ крови;

2. Биохимический анализ крови;

3. Маркерная диагностика;

4. Общий анализ мочи;

5. ЭКГ

6. ЭхоКГ

7. Рентгенография грудной клетки.

8. Кал на я/г.

VII. Данные дополнительного обследования:

Развернутый анализ крови

Дата

27.02.04

04.03.04

15.03.04

Hb

Эритроциты

СОЭ

Лейкоциты

ПЯЛ

СЯЛ

Эозинофилы

Базофилы

Моноциты

Лимфоциты

130 г/л

3,9*1012

15 мм/ч

10,2*109
1%

76%

0%

0%

3%

20%

122 г/л

3,6*1012

43 мм/ч

3,9*109
1%

62%

1%

0%

6%

30%

124 г/л

3,6*1012

23 мм/ч

4,1*109
2%

65%

1%

0%

3%

29%

Заключение: Нейтрофильный лейкоцитоз в начале  заболевания, постепенное нарастание СОЭ к 5-му дню, нормализация показателей через 2 недели.

Биохимический анализ крови (27.02.04):

Холестерин - 5,17 млмоль/л

Белок общий - 75 г/л, глобулины – 26 г/л, альбумины – 46 г/л, фибриноген – 3 г/л

Билирубин (общий) – 10 мкмоль/л непрямой

АЛТ – 0,36 ,  АСТ -  0,75

Креатинин – 1,4 мг% Мочевина – 3,7 млмоль/л

Сахар – 5,6 млмоль/л

ПТВ 16 с, ПТИ 100 %.

Заключение: без патологии

Маркерная диагностика (01.02.04):

тропонин-тест – положительный

МВ-КФК - 16 МЕ/л, на 4ые сутки не определяется.

ЛДГ1 – 7 МЕ/л, на 4ые сутки - 10 МЕ/л

Заключение: некроз миокарда (острая стадия на 01.02.04)

Общий анализ мочи (27.02.04):

Количество: 100 мл

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая (pH 6,0)

Удельный вес - 1016

Прозрачная

Белок – отрицательно

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские - 1-2 в поле зрения

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения

Слизь -

Бактерии -

Заключение: без патологии

ЭКГ:

27.02.04

Патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V2-V6.

Заключение: переднебоковой инфаркт миокарда, острая стадия.

7.03.04

Возвращение сегмента ST на изолинию, сохраняются патологические зубцы Q, отрицательные зубцы Т, низкоамплитудные зубцы R в I, aVL, V2-V6 отведениях.

Заключение: переднебоковой инфаркт миокарда, подострая стадия.

 

Рентгенография грудной клетки (04.03.04):

Заключение: «Увеличение левого желудочка, удлинение, уплотнение аорты, артериальная гипертензия в легких».

 

Эхокардиография (04.03.04):

Заключение: «Уплотнение аорты, умеренное утолщение межжелудочковой перегородки, расширение левых отделов сердца со снижением глобальной сократимости левого желудочка. Зоны гипокинезии в области переднебоковых сегментов»

Кал на я/г (12.03.04):

Заключение: отрицательно

VIII. Диагноз и его обоснование:

Диагноз: ИБС: острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда;

Фон. диагноз: Гипертоническая болезнь III ст., риск IV, ожирение II ст. Осложнения: СН IIА

Обоснование: диагноз поставлен на основании выявленных клинических синдромов:

-  болевого синдрома - status anginosus: на момент поступления больная жаловалась на интенсивные: боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, в покое;

- резорбтивно-некротического синдрома: плохое самочувствие, повышение T тела (37,2°С), нарастание уровня АСТ (0,75 мкмоль/л), лейкоцитоза (10,2*109/л), ускоренное СОЭ (43 мм/ч) на пятый день заболевания, положительный тропонин-тест, повышение МВ-КФК (16МЕ/л) и начало подъема ЛДГ1 (7МЕ/л) на вторые сутки.

- гипертензионного синдрома: головные боли, головокружение, мелькание «мушек перед глазами», быстрая утомляемость, повышение САД до 220 мм рт.ст., ЭКГ и ЭхоКг признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.

- синдрома изменений на ЭКГ: первые сутки с момента возникновения болей: патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V2-V6 – что свидетельствует об острой стадии переднебокового инфаркта миокарда. Возвращение сегмента ST на изолинию, при сохраняющихся патологических зубцах Q и отрицательных Т на пятые сутки – переход в подострую стадию.

- синдрома лабораторных изменений: положительный тропонин-тест, повышение МВ-КФК (16МЕ/л) в первые сутки далее нормализация показателя в течение 3х суток, начало подъема ЛДГ1 (7МЕ/л) на вторые сутки, до 10 МЕ/л на 4ые сутки.

- синдрома сердечной недостаточности: быстрая утомляемость, одышка ночью и при легкой физической нагрузке, при объективном исследовании дилятация левого желудочка, «ритм галопа», данные ЭхоКГ-исследования и РГ грудной клетки: гипертензия в малом круге кровообращения, снижение сократительной способности, дилятация левого желудочка.

наличия характерных изменений на ЭКГ (переднебоковая локализация), лабораторных изменений, факторов риска ИБС у больной:

- артериальная гипертензия;

- избыточная масса тела;

- гиподинамия;

- стрессовые ситуации.

IX. Дифференциальный диагноз:  

Следует проводить со следующими заболеваниями:

1. Острый перикардит - боли связаны с фазами дыхания, движениями, усиливаются в положении лежа; при объективном исследовании ССС выявляется наличие шума трения перикарда, по ЭКГ высокий Т и поднятие ST выше изоэлектрической линии во всех отведениях.

2. Тромбоэмболия легочной артерии - начало заболевания после операции у больных с глубоким тромбозом вен нижних конечностей; наличие клинических и ЭКГ синдромов инфарктов легкого и инфарктной плевропневмонии с кровохарканием, шумом трения плевры, цианозом; отсутствие симптомов на ЭКГ, характерных для инфаркта миокарда.

3. Расслаивающая аневризма аорты - характеризуется внезапными длительными загрудинными болями, отсутствием ЭКГ-признаков инфаркта миокарда, ассиметрией пульса и АД на руках и ногах, анемическим синдромом.

У данной больной нет симптомов характерных для данных заболеваний, но есть симптомы подтверждающие диагноз «острый инфаркт миокарда»

 

X. Лечение:

1. Режим стационара (постельный с последующим расширением)

2. Стол №10

3. Фибринолитические средства:

Стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% раствора NaCl

4. Оксигенотерапия.

5. Антикоагулянты: Гепарин 25000 ЕД п/к по 5000 ED 4 раза в день

6. Антиагреганты: Аспирин  по 1/2 таблетки (0,5 г) 1 раза в день после обеда

7. Ингибиторы АПФ: Энам по 1таблетке (10 мг) 1 раз в день

8. Поляризующая смесь:

Solutionis Glucosae 5% - 250 ml

Solutionis Kalii chloridi 4% - 100 ml

Insulini 6 ED

Смесь вводить в/в 1 раз в день капельно

9. Rp.: Sol. Nitroglycerini 1% - 2 ml

                D.t.d.N. 10 in amp.

                S: вводить в/в капельно, разведя 1 мл препарата в 200мл

   физиологического раствора, 2 раз в день под контролем АД.

10. Rp.:           Tab.Nitrosorbidi 0,01

         D.t.d. N. 20

           S: по 1 таблетке 4 раза в день

 

11. β-адреноблокаторы

Rp.:      Tab. Metoprololi 0,1

                D.t.d. N 10

S: по 1 таблетке 2 раза в день

 

XI. Дневник:

 

11.03.04.

 

Общее состояние удовлетворительное, жалобы на одышку при умеренных нагрузках. t тела – 36,7°С. Объективно: Тоны сердца ослаблены, Ps – 75 уд в мин, АД 135/85 мм.рт.ст., ЧДД – 17 дв. в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта - влажные нормального розового цвета. Живот симметричен, не вздут, при пальпации безболезнен. Перистальтика хорошая. Физиологические отправления в норме.

 

12.03.04.

 

Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. t тела – 36,9°С. Объективно: Тоны сердца ослаблены, Ps – 80 уд в мин, АД 140/85 мм.рт.ст., ЧДД – 16 дв. в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта - влажные нормального розового цвета. Живот симметричен, не вздут, при пальпации безболезнен. Перистальтика хорошая. Физиологические отправления в норме.

 

XII. Этапный эпикриз:

Больная Х Х Х, 19Х года рождения находится на стационарном лечении в  кардиологическом отделнии Х №Х с 27.02.2004 г. по поводу: ИБС: острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда; Фоновые: Гипертоническая болезнь III ст., риск IV, ожирение II ст. Осложнения: СН IIА.   

Больная поступила с жалобами на: боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут; общую слабость; чувство нехватки воздуха, страха смерти; головную боль; повышенное потоотделение.

Объективно: повышенная масса тела, повышение Т тела (37,2), тахикардия (105 уд/’), при перкуссии расширение границ сердца, при аускультации ослабленный I тон над верхушкой, выслушивается III тон (протодиастолический ритм галопа).

Были произведены следующие исследования: развернутый анализ крови, биохимический анализ крови, маркерная диагностика, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки, кал на я/г.

Были выделены следующие клинические синдромы: болевой синдром, резорбтивно-некротический, гипертензионный, синдром изменений на ЭКГ, синдром лабораторных изменений, синдром сердечной недостаточности.

Назначено лечение: тромболитеческие препараты, антикоагулянты, дезагреганты, нитраты, ингибиторы АПФ, препараты калия.

На настоящий момент (14.03.2004 г.) состояние больной удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения – улудшение.

Рекомендации: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов; диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря; проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодически наблюдаться у кардиолога. При ощущении симптомов стенокардии принимать нитроглицерин.

Прогноз: благоприятный.

Популярное:

Энциклопедия врача - это интересно:

idoktor.info


Добавьте свой комментарий:


При использовании материалов размещённых на сайте www.idoktor.info, активная ссылка на источник обязательна. Вся информация, используемая на данном сайте, представлена исключительно в ознакомительных и научных целях и не преследует никакой коммерческой выгоды, способствуя быстрейшему разъяснению вопросов в медицинской сфере. 18+ Данный сайт может содержать информацию, не предназначенную для лиц младше 18 лет.
Яндекс цитирования Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика