Медицинский справочник
Главная страница | Добавить статью | Поиск | RSS

Здравствуйте, Guest

Поиск:

БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!
ПОИСК СРЕДСТВ ЛЕЧЕНИЯ:
Google- аптека

Энциклопедия врача рекомендует:


Эктопическая беременность


ЗАДАТЬ ВОПРОС ДОКТОРУ

ПОМОЩЬ СТУДЕНТАМ


|Версия для печати|

Все случаи развития плодного яйца вне полости матки являются тяжелейшей патологией, которая представляет непосредственную угрозу не только здоро­вью, но и жизни женщины.

Локализация плодного яйца выше полости матки относится к проксималь­ным вариантам эктопической беременности. Если беременность развивается в шейке матки, то это называется шеечной или перешеечно-шеечной беременно­стью, т. е. ее дистальные варианты.

Проксимальная эктопическая, или внематочная, беременность является од­ной из главных причин внутреннего кровотечения у женщин репродуктивного возраста. Она встречается в 0,8—2,4 случаях на 100 родоразрешившихся жен­щин.

Классификация. В зависимости от локализации имплантации плодного яйца внематочную беременность подразделяют на трубную, яичниковую, располо­женную в рудиментарном роге матки, и брюшную (рис. 66). Трубная беременность делится на ампулярную, истмическую и интерстициальную. Яигниковая беремен­ность может существовать в двух вариантах: развивающаяся на поверхности яич­ника и внутри фолликула. Брюшная беременность делится на первичную, когда имплантация первоначально происходит на париетальной брюшине, сальнике или любых органах брюшной полости, и вторичную, если прикрепление плодного яйца в брюшной полости происходит после изгнания его из маточной трубы. Беремен­ность в рудиментарном роге матки, строго говоря, следует относить к эктопичес­кой разновидности маточной беременности, но особенности ее клинического тече­ния заставляют рассматривать данную локализацию в группе проксимальных вариантов внематочной беременности.

Среди всех видов внематочной беременности принято различать часто встре­чающиеся и редкие формы. К первым относят ампулярную и истмическую лока­лизации трубной беременности, на долю которых приходится 93—98,5% случа­ев. Ампулярная беременность встречается несколько чаще, чем истмическая.

К редким формам внематочной беременности относят интерстициальную трубную (0,4—2,1%), яичниковую (0,4—1,3%), брюшную (0,1—0,9%). Еще реже встречаются случаи беременности, развивающейся в рудиментарном роге матки, в добавочной маточной трубе. К казуистике относят чрезвычайно редкие случаи многоплодной беременности с разнообразной локализацией: сочетание маточной и трубной, двусторонняя трубная и другие сочетания эктопической локали­зации плодного яйца.

Рис. 66. Внематочная беременность:

1 — интерстициальная трубная; 2 — истмическая трубная;

3 — ампулярная трубная; 4 — трубно-яичниковая;

5 — яичниковая; 6 — трубный аборт;

7 — первичная брюшная беременность

 

Особенности клинического течения различных форм заболевания зависят от локализации эктопического плодовместилища. Прерывание беременности мо­жет происходить по типу наружного разрыва плодовместилища: разрыв яичника, рудиментарного рога матки, интерстициального отдела маточной трубы, часто — истмического отдела, редко — ампулярного. Другой вариант прерывания беремен­ности — внутренний разрыв плодовместилища, или трубный аборт. По такому типу чаще всего происходит прерывание беременности, если плодное яйцо распо­ложено в ампулярном отделе трубы. В последние годы в связи с улучшением диагностических возможностей появилась тенденция к выделению регрессирую­щей формы эктопической беременности.

Этиология и патогенез. Имплантация плодного яйца вне полости матки может происходить вследствие нарушения транспортной функции маточ­ных труб, а также в связи с изменением свойств самого плодного яйца. Возмож­ны сочетания обоих причинных факторов.

Оплодотворение яйцеклетки, как уже отмечалось, происходит в фимбриаль-ном отделе ампулы трубы. За счет перистальтических, маятникообразных и тур­булентных движений трубы, а также с помощью мерцания реснитчатого эпите­лия дробящееся плодное яйцо через 3—4 дня достигает полости матки, где бластоциста в течение 2—4 дней может находиться в свободном состоянии. Затем, лишившись блестящей оболочки, бластоциста погружается в эндометрий. Таким образом, имплантация осуществляется на 20—21-й день 4-недельного менструального цикла. Нарушение транспортной функции маточных труб или ускоренное развитие бластоцисты может привести к имплантации плодного яйца проксимальнее полости матки.

Нарушение функции трубы чаще всего связано с воспалительными процесса­ми любой этиологии. Преобладающую роль играет неспецифическая инфекция, распространению которой способствуют аборты, внутриматочная контрацепция, внутриматочные диагностические вмешательства, осложненное течение родов и послеродового периода, перенесенный аппендицит.

Сократительная деятельность трубы связана с характером гормонального статуса организма. Его нарушения могут способствовать развитию эктопической беременности.

Кроме того, при чрезмерной биологической активности самого плодного яйца, приводящей к ускоренному образованию трофобласта, возможна имплан­тация за пределами полости матки.

Нарушение транспорта плодного яйца в некоторых случаях можно объяс­нить особенностями его пути, например трансперитонеальной миграцией яйце­клетки после хирургического вмешательства на придатках: яйцеклетка из един­ственного яичника через брюшную полость попадает в единственную трубу противоположной стороны. В трубе, яичнике, брюшной полости и даже в зача­точном роге матки нет мощной, специфически развитой слизистой оболочки, свойственной физиологической беременности. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. В зависимости от места имплантации плодного яйца этот процесс протекает быстрее или медленнее, сопровождается большим или меньшим кровотечением.

Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, где высота складок слизистой оболочки невелика, ворсины хориона быстро разрушают слизистый, мышечный и серозный слои трубы, уже через 4-6 нед. приводят к перфорации стенки с деструкцией сосудов, мощно развитых в связи с беремен­ностью. Происходит прерывание беременности по типу наружного разрыва пло-довместилища, т. е. разрыва трубы, который сопровождается значительным, нередко массивным кровотечением в брюшную полость (рис. 67). Таков же механизм прерывания беременности, если плодное яйцо имплантировалось в интерстициальном отделе трубы. Однако ввиду значительного мышечного мас­сива, окружающего данный отрезок трубы, продолжительность беременности может быть более длительной (до 10—12 нед. и более), а вследствие чрезвычай­но развитого кровоснабжения этой области кровопотеря, как правило, бывает массивной.

При ампулярной трубной беременности возможна имплантация плодного яйца в складку слизистой оболочки маточной трубы. В этом случае рост вор­син хориона может быть направлен в сторону просвета трубы, что через 4, 6, 8 нед. после имплантации сопровождается нарушением целостности внутрен­ней капсулы плодовместилища, что приводит к небольшому или умеренному кровотечению. Антиперистальтические движения труб могут постепенно изго­нять отслоившееся плодное яйцо в брюшную полость: происходит трубный аборт. При запаявшемся фимбриальном отверстии излившаяся в просвет трубы кровь приводит к формированию гематосальпингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области ее воронки, может образовывать перитубарную гематому. Повторяющиеся более обильные кровотечения приводят к скапливанию крови в прямокишечно-маточном углублении и формированию так называемой заматочной гематомы, отграниченной от брюш­ной полости фибринозной капсулой, спаянной с петлями кишечника и сальником.

Рис. 67. Трубная беременность: а— наружный разрыв плодовместилища;

 

б—внутренний разрыв плодовместилища

 

 

 ТРУБНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Клиническая картина и диагностика. Чаще всего врачу прихо­дится сталкиваться с нарушенной трубной беременностью, имеющей разнообраз­ные клинические проявления.

Беременность, нарушенная по типу разрыва трубы, обычно не представляет диагностических трудностей. Она распознается на основании следующих дан­ных. Острое начало на фоне общего благополучия, которому у некоторых жен­щин (не у всех!) предшествует задержка очередных месячных от одного дня до нескольких недель. Внезапно появляются резкие боли в нижних отделах живота справа или слева, иррадиирующие в задний проход, в под- и надключичную области, плечо или лопатку, в подреберье. Боли сопровождаются тошнотой или рвотой, головокружением и потерей сознания, иногда жидким стулом. Общее состояние больной прогрессивно ухудшается, вплоть до развития тяжелого ге­моррагического шока. У одних больных на это уходит несколько часов, у дру­гих — 20—30 мин в зависимости от скорости кровотечения.

 Объективное обследование женщины обычно дает все основания для под­тверждения диагноза внутреннего кровотечения. Больная чаще заторможена, реже проявляет признаки беспокойства. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, конечности холодные, дыхание частое поверхностное, отме­чается тахикардия, пульс слабого наполнения, артериальное давление пониже­но, язык влажный, не обложен, живот может быть несколько вздутым, напря­жение мышц передней брюшной стенки отсутствует. При пальпации отмечается болезненность в нижних отделах живота, особенно на стороне поражения. Здесь же выявляются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии, как правило, обнаруживают притупление звука в отлогих местах живота.

При осмотре с помощью зеркал можно обнаружить разную степень цианоза или бледность слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки мат­ки (экзоцервикса). Кровянистые выделения из шеечного канала отсутствуют, так как их появление, связанное с отслойкой децидуальной оболочки, обычно обнаруживается позже, уже в послеоперационном периоде. При бережном бима­нуальном исследовании выявляется уплощение или выпячивание заднего и од­ного из боковых сводов. Матка легко смещается, как бы плавает в свободной жидкости.

В некоторых случаях, если у врача остаются сомнения в правильности диа­гноза, а состояние больной остается относительно удовлетворительным, можно прибегнуть к пункции прямокишечно-маточного углубления через задний свод влагалища (рис. 68).

Внутренний разрыв плодовместилища, или трубный аборт, представляет значительные диагностические трудности. Данный вариант прерывания бере­менности характеризуется медленным течением, продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Периодически возобновляющаяся частичная от­слойка плодного яйца от плодовместилища сопровождается небольшим (20— 30 мл) или умеренным (100—200 мл) кровотечением в просвет трубы и в брюш­ную полость, не оказывающим заметного влияния на общее состояние больной. Однако в любой момент кровотечение может стать значительным или обиль­ным, что, конечно, проясняет клиническую картину, но существенно ухудшает состояние пациентки. Прерывание беременности, начавшееся по типу внутрен­него разрыва плодовместилища, всегда таит в себе угрозу перехода в наружный разрыв, сопровождающийся усилением кровотечения.

Значительно облегчает диагностику тщательно собранный анамнез. В про­шлом у больных могут отмечаться воспалительные процессы внутренних поло­вых органов, аборты, бесплодие, аппендэктомия, использование противозача­точных средств и индукторов овуляции, внематочная беременность.

Основные симптомы беременности, прерывающейся по типу внутреннего разрыва плодовместилища, представлены следующей триадой: задержка менст­руации, боль в животе, кровянистые выделения из влагалища. К сожалению, эта триада не является патогномоничной для трубного аборта. Эти симптомы встре­чаются при многих других гинекологических и экстрагенитальных заболевани­ях, что значительно осложняет диагностику.

Рис. 68. Диагностическая пункция через задний свод влагалиша

при заматочной гематоме

Ведущим симптомом трубного аборта является боль. Она встречается практи­чески у всех больных. Причины возникновения боли, а следовательно, и ее характер многообразны. Боль может появляться вследствие кровоизлияния в просвет трубы. Кровь может изливаться в брюшную полость и скапливаться в прямокишечно-маточном углублении или по боковому каналу соответствующей стороны распространяться в верхние отделы брюшной полости, раздражая опре­деленные участки брюшины. Кровотечение может временно останавливаться, затем возобновляться с непредсказуемой силой и частотой. Различное проис­хождение кровотечения клинически соответствует многообразному характеру болей: приступообразные, схваткообразные с иррадиацией в прямую кишку, плечо, лопатку, ключицу, подреберье. Приступ болей может сопровождаться слабостью, головокружением, потемнением в глазах, появлением холодного пота, тошнотой, реже рвотой, иногда жидким стулом.

 

В случае продолжающегося внутрибрюшного кровотечения интенсивность болей нарастает, ухудшается общее состояние больной, и врач обнаруживает симптомы заболевания, сходные с картиной разрыва трубы. Однако чаще при­ступы болей полностью прекращаются. Женщина вновь ощущает себя вполне здоровой, или у нее остается чувство тяжести внизу живота, ощущение инород­ного тела, давящего на задний проход.

Второе место по частоте занимают жалобы на кровянистые выделения из половых путей (80%), которые появляются через несколько часов после присту­па болей. Они обусловлены отделением децидуальной оболочки, спровоциро­ванным падением уровня половых гормонов. Их отличает упорный характер. Количество теряемой крови незначительное, чаще скудное, цвет темный, может быть почти черным или коричневым. В редких случаях вместе с кровью отходят обрывки децидуальной ткани.

Третьим симптомом является задержка менструации (65%). Данный симптом не является определяющим, так как кровянистые выделения в связи с прерыва­нием беременности могут начаться до, в срок или на следующий день ожидаемой менструации и замаскировать ее отсутствие. Более того, прерывание беременнос­ти может произойти в ранние сроки, еще до возможного наступления очередной менструации.

Данные объективного обследования во многом зависят от времени его прове­дения. Если осмотр больной осуществляется во время или сразу же вслед за приступом болей, клиническая картина будет более выраженной. В момент при­ступа у больной отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, умеренная тахикардия на фоне нормального или несколько сниженного артери­ального давления. Живот мягкий, не вздут, болезненный при пальпации в ниж­них отделах на стороне пораженной маточной трубы. Там же определяются более или менее выраженные симптомы раздражения брюшины на фоне отсут­ствия напряжения мышц брюшной стенки. Притупление перкуторного тона выявляется нечасто. Если после приступа прошло некоторое время, то больная может чувствовать себя вполне здоровой, иметь обычный цвет кожных покро­вов и слизистых оболочек.

При осмотре влагалища и шейки матки с помощью зеркал можно обнару­жить разрыхление и цианоз слизистой оболочки, характерные кровянистые выделения из канала шейки матки. При бимануальном исследовании пальпиру­ют закрытый наружный зев, увеличенную соответственно (или меньше) пред­полагаемому сроку беременности матку. При очень раннем прерывании бере­менности матка может быть не увеличена. Нарушение трубной беременностиприводит.к одностороннему увеличению придатков. Форма пальпируемого обра­зования разнообразна: колбасовидная или ретортообразная с четкими контурами за счет формирования гематосальпингса, неопределенная форма без четких кон­туров при образовании перитубарной гематомы. Если организуется заматочная гематома, то придатковое образование пальпируется в едином конгломерате с маткой. Пальпация образования всегда болезненна, а подвижность довольно ог­раниченна. Влагалищные своды могут оставаться высокими. При увеличении кровопотери наступает уплощение бокового или заднего свода. Смещение матки к лобку при наличии даже небольшого количества крови в прямокишечно-ма­точном пространстве вызывает резкую боль.

 

У значительного числа больных присутствует не весь симптомокомплекс, а имеющиеся симптомы нередко лишены типичных признаков. В таком случае трубный аборт маскируется под другие гинекологические и экстрагенитальные заболевания: начавшийся маточный выкидыш ранних сроков, апоплексия яич­ника, острое воспаление придатков, пельпиоперитонит, нарушение питания суб­серозных узлов миомы матки, перекрут ножки опухоли яичника, аппендицит.

Дифференциальный диагноз основывается на особенности клинического тече­ния перечисленных заболеваний и использовании дополнительных методов ис­следования. 

 Клиническая картина начавшегося маточного выкидыша складывается из жа­лоб на схваткообразные или тянущие боли внизу живота, яркие кровянистые выделения из влагалища после задержки менструации; признаки внутреннего кровотечения отсутствуют; наружный зев шейки матки приоткрыт; величина матки соответствует сроку предполагаемой беременности (задержка менструа­ции). Степень анемизации адекватна наружному кровотечению. Клиническая картина апоплексии яичника и трубного аборта имеет много общих черт, поэто­му дифференциальная диагностика их довольно сложна. Отсутствие задержки менструации и других субъективных и объективных признаков беременности склоняет чашу весов в пользу апоплексии яичника, но это весьма относительно. Ведущим симптомом острого воспаления придатков матки, как и нарушенной внематочной беременности, является боль, но характеристика боли неодина­кова. При воспалительном процессе болевой симптом нарастает постепенно, сопровождается повышением температуры тела, отсутствуют признаки внут­реннего кровотечения. При влагалищном исследовании определяют матку нор­мальных размеров, придатки чаще увеличены с обеих сторон, своды высокие. Нарушением питания субсерозной миомы матки обусловлен болевой симптом, возникающий довольно остро, но без признаков внутреннего кровотечения. Дифференцировать миому матки приходится от заматочной гематомы при нару­шенной трубной беременности. Заматочная гематома вместе с трубой и маткой может представлять единый конгломерат, имеющий некоторое сходство с мио­мой матки. Однако у миомы границы более четкие, и подвижность ее обычно сохранена. Для перекрута ножки опухоли яичника характерно острое начало: боль в правой или левой подвздошной областях, тошнота, рвота. Признаки внутреннего кровотечения отсутствуют. Могут проявляться симптомы раздра­жения брюшины. Данные внутреннего исследования довольно специфичны: нормальные размеры матки, круглое, эластической консистенции, болезненное образование в области придатков, высокие влагалищные своды, выделения из влагалища обычного вида.

При аппендиците боли появляются в эпигастральной области, затем спуска­ются в правую подвздошную, сопровождаются рвотой, повышением температуры тела. Симптомы внутреннего кровотечения отсутствуют. Кровотечения из влагалища нет. Отмечаются болезненность, напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. При внутрен­нем исследовании матка и придатки без изменений. Весьма характерная картина белой крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево.
Для уточнения диагноза трубной беременности, нарушенной по типу внут­реннего разрыва плодовместилища, существуют многочисленные дополнитель­ные методы исследования. Наиболее информативными и современными явля­ются следующие: 1) определение в сыворотке крови или в моче хориального гонадотропина человека (ХГЧ) или его р-субъединицы; 2) ультразвуковое ска­нирование; 3) лапароскопия.

Определение ХГЧ помогает установить лишь факт существования беременно­сти без уточнения ее локализации, поэтому может быть использовано для про­ведения дифференциального диагноза с воспалительным процессом в придат­ках, апоплексией яичника, эндометриозом придатков и тому подобными.

Ультразвуковое исследование является широко распространенным неинва-зивным методом, в сочетании с определением ХГЧ может обеспечить высокую диагностическую точность. Основными признаками трубного аборта, выявлен­ными с помощью УЗИ, являются отсутствие плодного яйца в полости матки, увеличение придатков, наличие жидкости в прямокишечно-маточном углубле­нии. Пульсация сердца эмбриона при эктопической беременности регистриру­ется нечасто.

Наиболее информативным методом является лапароскопия. Не потерял сво­его значения такой хорошо известный гинекологам метод, каким является пунк­ция маточно-прямокишечного углубления брюшной полости, проводимая через задний свод влагалища. Получение жидкой темной крови с мелкими сгустками подтверждает наличие трубной беременности.

Во многих случаях для дифференциальной диагностики целесообразно про­вести гистологическое исследование соскоба эндометрия. Отсутствие ворсин хориона при наличии децидуальных превращений слизистой оболочки или дру­гих более тонких изменений эндометрия (структуры обратного развития слизи­стой оболочки после нарушенной беременности, клубки спиральных сосудов, трансформация маточного эпителия в виде феномена Ариас-Стеллы и «светлых желез» Овербека) свидетельствуют чаще всего о наличии эктопической беремен­ности.

Прогрессирующая трубная беременность диагностируется довольно редко. Причина этого — отсутствие убедительной клинической симптоматики. Однако использование современных методов исследования дает возможность распознать эктопическую беременность до ее прерывания. Ранняя диагностика способ­ствует своевременному адекватному лечению, сохраняющему не только здоро­вье, но и репродуктивную функцию женщины. Прогрессирующая трубная бере­менность существует короткий промежуток времени (4—6 нед., редко больше этого срока). Явных симптомов, характерных только для прогрессирующей эктопической беременности, практически нет. При задержке или необычной для больной менструации могут появиться признаки, свойственные физиоло­гической или осложненной маточной беременности: извращение вкуса, тошно­та, слюнотечение, рвота, нагрубание молочных желез, иногда незначительные боли внизу живота, не имеющие определенного характера. Общее состояние больной вполне удовлетворительное. Специальное исследование в ранние сро­ки прогрессирующей трубной беременности обычно не позволяет выявить данные, подтверждающие диагноз. Цианоз и разрыхление слизистой оболочки влагалища и шейки матки выражены незначительно. За счет гиперплазии и ги­пертрофии мышечного слоя и превращения слизистой оболочки в децидуальную размеры матки, как правило, соответствуют сроку задержки менструации. Увели­чение матки, однако, не сопровождается изменением ее формы, которая остается грушевидной, несколько уплощенной в переднезаднем направлении. Слабо выра­жено размягчение перешейка. В некоторых случаях удается пальпировать увели­ченную трубу и через боковые своды обнаружить пульсацию сосудов. Значитель­но проще заподозрить прогрессирующую трубную беременность, если длительность ее существования превышает 8 не д. Именно с этого времени обна­руживается отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности. Увеличивается возможность выявления утолщенной маточной трубы. Опреде­ление содержания ХГЧ, УЗИ и лапароскопия подтверждают этот диагноз.

Лечение. В настоящее время существует единая точка зрения на терапию трубной беременности: как только диагноз установлен, больную оперируют. Характер операции регламентируется многими факторами: локализацией плод­ного яйца, выраженностью патологических изменений в пораженной и противо­положной трубе, степенью кровопотери, общим состоянием, возрастом и жела­нием больной иметь беременность в будущем.

Если прерывание беременности сопровождается обильным кровотечением, при оказании экстренной помощи на первое место выступает фактор времени. Анестезиолог в сжатые сроки проводит реанимационные мероприятия, направ­ленные на выведение больной из шока, добиваясь относительной стабилизации ее состояния, и приступает к анестезиологическому пособию. К этому времени гинеколог должен быть готов к хирургическому вмешательству. Операцией вы­бора в подобной ситуации является удаление плодовместилища, т. е. маточной трубы (рис. 69).

Оперативное вмешательство производят в 3 этапа: 1) чревосечение, останов­ка кровотечения; 2) реанимационные мероприятия; 3) продолжение операции.

Вскрытие брюшной полости можно осуществлять любым доступом, которым лучше владеет хирург. Накладывают кровоостанавливающие зажимы на маточ­ный конец трубы и ее брыжейку. На этом операция временно прекращается до сигнала анестезиолога о возможности продолжения. В этот момент оперирую­щий врач может помочь анестезиологу в проведении реанимационных меропри­ятий, снабдив его кровью, взятой из брюшной полости. Инфузия аутокрови помогает быстрее вывести больную из шока, не требует предварительного опре­деления группы крови и резус-принадлежности, проведений проб на совмести­мость. Продолжать операцию можно только с разрешения анестезиолога. От­секают трубу. Зажимы на маточном конце трубы и ее брыжейке заменяют кетгутовыми или синтетическими лигатурами. Перитонизацию обычно осуще­ствляют с использованием круглой маточной связки. Затем под продолжающим­ся полноценном наркозом тщательно удаляют остатки жидкой крови и сгустков. Брюшная стенка послойно зашивается наглухо.

При отсутствии массивного кровотечения показаниями для сальпингэктомии служат значительные патологические изменения маточной трубы, а также воз­раст женщины (35 лет и старше), не желающей сохранять репродуктивную фун­кцию.

В остальных случаях нужно стремиться проводить консервативную органо-сберегающую операцию с учетом следующих условий: удовлетворительное со­стояние больной в момент оперативного вмешательства с компенсированной кровопотерей; здоровье больной, не препятствующее в будущем донашиванию беременности и родам; минимальные изменения маточной трубы (идеальное условие — прогрессирующая беременность); желание женщины сохранить репро­дуктивную функцию; высокая квалификация хирурга.

Консервативные операции выполняются с применением микрохирургиче­ской техники. Самыми распространенными из них являются сальпинготомия и сегментарная резекция истмического отдела трубы с наложением анастомоза конец в конец.

При малых сроках прогрессирующей беременности с диаметром маточной трубы, не превышающим 4 см, или при нарушенной беременности с небольшим повреждением трубы и умеренной кровопотерей можно проводить щадящие операции в условиях лапароскопии. Самый распространенный вариант вмеша­тельства в этих условиях — сальпинготомия и сальпингэктомия.

РЕДКИЕ ФОРМЫ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Интерстициальная трубная беременность. Встречается чрезвычайно ред­ко, прерывается довольно поздно (на 3—4-м месяце) по типу наружного разрыва плодовместилища, сопровождается обильным кровотечением и имеет ярко выра­женную картину. Точный диагноз обычно устанавливается во время операции, когда обнаруживают деформацию матки за счет выпячивания одного из ее углов, высокое отхождение связочного аппарата со стороны поражения при косом рас­положении дна матки. Перфорационное отверстие может иметь различные размеры, но не имеет сообщения с полостью матки. Объем оперативного вмеша­тельства — иссечение угла матки и наложение на рану двух рядов отдельных швов: мышечно-мышечного и серозно-мышечного. Перитонизация осуществля­ется с привлечением круглой маточной связки

Яичниковая беременность. Встречается чрезвычайно редко. Плодное яйцо может имплантироваться на поверхности яичника, что иногда связывают с эн-дометриозом, или развиваться внутри фолликула.

Прогрессирующая беременность, как правило, не диагностируется. Прерыва­ние ее сопровождается кровотечением разной степени выраженности, что и оп­ределяет особенности клинической картины. Топическая диагностика возможна только при лапароскопии или во время лапаротомии. Для яичниковой беремен­ности характерны следующие признаки: интактная маточная труба; плодовме-стилище, занимающее место яичника и имеющее связь с маткой посредством собственной связки яичника. Лечение яичниковой беременности хирургическое: от резекции яичника до удаления придатков.

Беременность в рудиментарном (зачаточном) роге матки. Представляет большую редкость. Рудиментарный рог имеет недостаточно развитый мышеч­ный слой и неполноценную слизистую оболочку. Прогрессирующая беремен­ность диагностируется чрезвычайно редко. Заподозрить ее можно на основании необычных данных внутреннего гинекологического исследования: увеличенная матка (при сроках свыше 8 нед. несоответственно сроку задержки менструации) отклонена в сторону; с противоположной стороны определяется опухолевидное безболезненное образование мягковатой консистенции, связанное с маткой тол­стой ножкой. Неоценимую помощь оказывает ультразвуковое исследование или лапароскопия. Нарушение беременности происходит по типу наружного разры­ва плодовместилища, сопровождается обильным кровотечением и требует экст­ренного хирургического вмешательства. Объем операции — удаление рудимен­тарного рога вместе с прилегающей маточной трубой.

Брюшная беременность. Первичная и вторичная брюшная беременность встречается чрезвычайно редко. Прогрессирующая первичная беременность практически не диагностируется, прерывание ее дает картину нарушенной трубной беременности. С таким диагнозом больную обычно оперируют. Вто­ричная брюшная беременность возникает, как правило, после трубного аборта. Она может донашиваться до больших сроков, что представляет чрезвычайную угрозу для жизни женщины. Плод при этом редко является жизнеспособным, часто у плода обнаруживаются пороки развития. Вторичную брюшную бере­менность можно заподозрить у женщин, имевших в ранние сроки эпизоды болей внизу живота, сопровождавшиеся небольшими кровянистыми выделе­ниями из влагалища. Типичны жалобы женщины на болезненные шевеления плода. При наружном обследовании больной можно выявить неправильное положение плода, четко прощупать мелкие части. Отсутствуют сокращения плодовместилища, которые обычно определяются при пальпации. При внутрен­нем обследовании женщины следует обратить внимание на смещение шейки матки вверх и в сторону. В некоторых случаях можно отдельно от плодовмести­лища пальпировать матку. Ультразвуковое сканирование выявляет отсутствие стенки матки вокруг плодного пузыря. Лечение брюшной беременности в лю­бые сроки только хирургическое. Характер оперативного вмешательства чрезвычайно широк и непредсказуем. Он зависит от срока беременности и места имплантации плодного яйца. При ранних сроках прервавшейся брюшной бере­менности достаточно небольшого иссечения тканей кровоточащего участка и наложения нескольких швов. При больших сроках беременности ворсины пла­центы глубоко проникают в подлежащую ткань, поэтому приходится вместе с плацентой удалять плацентарную площадку: производить ампутацию или экс­тирпацию матки, удалять придатки, производить резекцию кишки, ампутиро­вать часть большого сальника.

 

В послеоперационном периоде для каждой больной, учитывая общее состояние, вариант внематочной беременности и объем оперативного вмешательства, намечается индивидуальный план лечения, включающий комп­лекс следующих мероприятий: 1) общее воздействие на организм путем назна­чения средств, повышающих неспецифические защитные силы, стимулирующих гемопоэз, усиливающих анаболические процессы; 2) проведение курса физиоте­рапии; 3) короткий курс гидротубаций при сохраненной трубе.

Отдаленные результаты лечения эктопической беременности нельзя считать благоприятными. В 25—50% случаев женщины остаются бесплодными, в 5— 30% — имеют повторную трубную беременность. Наиболее благоприятный ре­зультат дают органосохраняющие операции, произведенные с использованием микрохирургической техники до нарушения трубной беременности.

ШЕЕЧНАЯ И ПЕРЕШЕЕЧНО-ШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Шеечная и перешеечно-шеечная беременность — относительно редкое осложнение беременности, являющееся вариантом дистальной эктопической бе­ременности. При истинной шеечной беременности плодное яйцо развивается только в шеечном канале. При шеечно-перешеечной беременности плодовмести-лищем являются шейка матки и область перешейка. Шеечная и перешеечно-шеечная локализация наблюдается в 0,3—0,4% случаев от всех вариантов экто­пической беременности. Частота данной патологии составляет от 1 на 12 500 до 1 на 95 000 всех беременностей.

Шеечно-перешеечная и шеечная беременность представляет серьезную угро­зу не только для здоровья, но и для жизни больной. Причиной смерти чаще всего является кровотечение (в 75—85% случаев), реже — инфекция.

Возникновение дистальной эктопической беременности связывают со сле­дующими причинами: невозможность или затруднение имплантации плодного яйца в теле матки, связанные с неполноценностью эндометрия или с недоста­точной зрелостью трофобласта; при наличии факторов, благоприятствующих соскальзыванию бластоцисты в шеечный канал. Такие условия возникают у женщин, имевших осложненное течение предыдущих родов и послеродового периода, многократные аборты, оперативные вмешательства на матке, миому матки, истмико-цервикальную недостаточность.

Трофобласт, а затем ворсины хориона плодного яйца, имплантировавшегося в шейке и в области перешейка матки, пенетрируют слизистую оболочку и про­никают в мышечный слой. Расплавление мышечных элементов и сосудов приво­дит к кровотечению и нарушению развития беременности. В некоторых случаях стенка шейки матки может оказаться полностью разрушенной, а ворсины хори­она могут проникать в параметрий или во влагалище.

Ввиду отсутствия защитных механизмов, свойственных децидуальной обо­лочке тела матки, стенка шейки матки довольно быстро разрушается развиваю­щимся плодным яйцом. При истинной шеечной беременности этот процесс со­вершается в пределах 8 (реже 12) нед. При перешеечно-шеечной локализации беременность может существовать более длительное время: 16—20—24 нед. Чрезвычайно редко патологическая дистальная эктопическая беременность мо­жет донашиваться до срока родов.

Клиническая картина. Клинические проявления во многом опреде­ляются сроком беременности и уровнем имплантации плодного яйца. Основным проявлением шеечной беременности является кровотечение из половых путей на фоне предшествующей задержки очередной менструации при отсутствии бо­левого симптома. Кровотечение может быть умеренным, обильным или профуз-ным. У многих женщин до начала кровотечения наблюдаются периодически возникающие скудные, мажущего характера выделения крови. У некоторых бе­ременных такие выделения появляются только в ранние сроки, а затем более или менее продолжительное время беременность протекает без патологических проявлений.

Диагностика. Распознавание шеечной беременности представляет опре­деленные трудности. Запоздалая диагностика шеечной беременности во многом объясняется редкостью заболевания, поэтому врачи забывают о ней. Степень затруднений, с которыми встречается врач при диагностике шеечной беременно1 сти, различна.

Довольно просто поставить диагноз истинной шеечной беременности 8—12-недельного срока, если имплантация произошла в нижней или средней части шейки. В типичных случаях речь идет о беременных, имевших в анамнезе роды и аборты, которые поступают в стационар с кровотечением разной степени выраженности. Общее состояние больной соответствует объему кровопотери. При осмотре с помощью зеркал обнаруживают эксцентрическое расположение наружного зева, а у ряда больных на влагалищной части шейки матки заметна сеть расширенных венозных сосудов. При бимануальном исследовании шейка матки представляется шарообразно увеличенной, мягкой консистенции, и на ней в виде «шапочки» находится маленькое, более плотное тело матки, сразу же за наружным зевом пальпируется плодное яйцо, плотно связанное со стенками шейки матки; попытка отделить его с помощью пальца или инструмента сопро­вождается усилением кровотечения.

Труднее поставить диагноз шеечной беременности, при которой ложе плодо-вместилища располагается в верхней части шеечного канала. В подобных случа­ях больные также могут отмечать скудные выделения крови с ранних сроков беременности, а затем возникает сильное кровотечение без болевого симптома. При осмотре с помощью зеркал не выявляются патологические изменения шейки, которая оказывается цианотичной, как при обычной беременности, с центральным расположением наружного зева. При бимануальном исследова­нии нужно обратить внимание на короткую влагалищную часть шейки, выше которой в расширенной верхней части шейки с прилегающим более плотным телом матки располагается плодовместилище. Данные гинекологического иссле­дования, таким образом, не являются показательными, поэтому в подобных ситуациях правильный диагноз чаще всего устанавливается при УЗИ или вы­скабливании (иногда повторном) матки. Проводя эту операцию, врач должен обратить внимание на следующие моменты: 1) расширение наружного зева про­исходит очень легко, но сопровождается сильным кровотечением; 2) нет ощуще-ния прохождения инструментом внутреннего зева; 3) удаление плодного яйца осуществляется с трудом и не приводит к остановке кровотечения; 4) после опорожнения плодовместилища кюреткой можно ощутить углубление («нишу») в месте бывшего прикрепления плодного яйца; подтвердить наличие «ниши» и истончения стенки шейки можно, войдя пальцем в шеечный канал.

Значительные трудности представляет диагностика шеечно-перешеечной бе­ременности, так как типичные симптомы, связанные с изменениями шейки мат­ки (эксцентрическое расположение наружного зева, баллонообразное расшире­ние шейки матки при незначительном увеличении тела матки), в таких случаях, как правило, отсутствуют. Заподозрить это осложнение беременности можно на основании периодически возобновляющихся кровотечений, которые с увели­чением срока беременности становятся все более обильными. В I триместре беременности нередко обращает на себя внимание тот факт, что повторяющи­еся кровотечения не сопровождаются болями (тело матки интактно) и плод­ное яйцо не изгоняется. При внимательном гинекологическом исследовании можно обнаружить укорочение влагалищной части шейки матки, размягченную расширенную верхнюю часть, сливающуюся с более плотным телом матки, ко­торое не соответствует сроку беременности. Приступая к удалению плодного яйца и выскабливанию стенок плодовместилища, следует всегда помнить, что данная манипуляция может оказать неоценимую помощь для диагностики как шеечной, так и шеечно-перешеечной беременности. Затруднение при эвакуации плодного яйца, продолжающееся и даже усиливающееся кровотечение, выявле­ние кратерообразного углубления в стенке плодовместилища — вот те ориентиры, которые помогают распознать данную патологию.

Перешеечно-шеечная беременность во II триместре не имеет патогномоничных симптомов. Чем больше срок беременности, тем чаще картина перешеечно-шеечной беременности имеет сходство с клиническими проявлениями предле-жания плаценты. Правильный диагноз нередко устанавливается после рождения плода. Задержка последа или его частей требует инструментального или (реже) пальцевого вхождения в матку, при котором внимательный врач обнаруживает перерастяжение и истончение нижнего сегмента шейки и интактное тело матки. В последние годы большую помощь для своевременной диагностики шееч­ной и перешеечно-шеечной беременности оказывает ультразвуковое исследова­ние. УЗИ позволяет определить колбовидное расширение шейки матки, превы­шающее по размерам тело матки. У некоторых женщин в расширенном шеечном канале не только визуализируется плодное яйцо, но и регистрируется сердечная деятельность эмбриона.

Лечение. Лечение больных с шеечной и перешеечно-шеечной беременно­стью в настоящее время может быть только хирургическим. К операции следует приступать сразу же, как только установлен диагноз. Малейшее промедление в действиях врача таит угрозу гибели больной от профузного кровотечения.

Операцией выбора является экстирпация матки.

см. также Эндокринные проявления новообразований

Смотреть еще по теме: Патология беременности

Популярное:

Энциклопедия врача - это интересно:

idoktor.info


Добавьте свой комментарий:


При использовании материалов размещённых на сайте www.idoktor.info, активная ссылка на источник обязательна. Вся информация, используемая на данном сайте, представлена исключительно в ознакомительных и научных целях и не преследует никакой коммерческой выгоды, способствуя быстрейшему разъяснению вопросов в медицинской сфере. 18+ Данный сайт может содержать информацию, не предназначенную для лиц младше 18 лет.
Яндекс цитирования Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика